Постановление Администрации Томской области от 23.11.2005 N 118а
(ред. от 05.02.2024)
"О Порядке предоставления гражданам справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для оказания бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам"	
Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru

Дата сохранения: 23.05.2024

АДМИНИСТРАЦИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 ноября 2005 г. N 118а

О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ СПРАВКИ
О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО
ГРАЖДАНИНА) ДЛЯ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ МАЛОИМУЩИМ ГРАЖДАНАМ

		Список изменяющих документов
(в ред. постановлений Администрации Томской области
от 16.05.2006 N 61а, от 03.07.2007 N 107а, от 30.12.2010 N 290а,
от 06.09.2012 N 345а, от 01.11.2012 N 438а, от 05.05.2015 N 153а,
от 23.11.2016 N 370а, от 26.12.2017 N 461а, от 18.10.2022 N 451а,
от 16.12.2022 N 579а, от 11.07.2023 N 326а, от 05.02.2024 N 30а)		

В целях реализации на территории Томской области права малоимущих граждан на получение бесплатной юридической помощи, в соответствии с Законом Томской области от 13 августа 2012 года N 149-ОЗ "Об оказании бесплатной юридической помощи гражданам Российской Федерации на территории Томской области", статьей 80 Устава (Основного Закона) Томской области постановляю:
(в ред. постановлений Администрации Томской области от 05.05.2015 N 153а, от 16.12.2022 N 579а)
1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления гражданам справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для оказания бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам.
2. Обязанность по предоставлению гражданам справок о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для оказания бесплатной юридической помощи возложить на областные государственные казенные учреждения (центры социальной поддержки населения городских округов и муниципальных районов Томской области), подведомственные Департаменту социальной защиты населения Томской области.
(в ред. постановлений Администрации Томской области от 03.07.2007 N 107а, от 18.10.2022 N 451а, от 05.02.2024 N 30а)
3. Департаменту по информационной политике и работе с общественностью Администрации Томской области (Никифоров) обеспечить опубликование настоящего постановления в средствах массовой информации.
4. Настоящее постановление вступает в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования.
5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Томской области по социальной политике.
(в ред. постановлений Администрации Томской области от 30.12.2010 N 290а, от 01.11.2012 N 438а, от 26.12.2017 N 461а)

Глава Администрации
(Губернатор)
В.М.КРЕСС

Утвержден
постановлением
Администрации Томской области
от 23.11.2005 N 118а

ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ СПРАВКИ О СРЕДНЕДУШЕВОМ
ДОХОДЕ СЕМЬИ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ МАЛОИМУЩИМ ГРАЖДАНАМ

		Список изменяющих документов
(в ред. постановлений Администрации Томской области
от 16.05.2006 N 61а, от 03.07.2007 N 107а, от 30.12.2010 N 290а,
от 06.09.2012 N 345а, от 01.11.2012 N 438а, от 05.05.2015 N 153а,
от 23.11.2016 N 370а, от 26.12.2017 N 461а, от 18.10.2022 N 451а,
от 11.07.2023 N 326а, от 05.02.2024 N 30а)		

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Томской области от 13 августа 2012 года N 149-ОЗ "Об оказании бесплатной юридической помощи гражданам Российской Федерации на территории Томской области" и определяет порядок предоставления гражданам, претендующим на получение бесплатной юридической помощи (далее - граждане), справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) (далее - справка о среднедушевом доходе).
(в ред. постановления Администрации Томской области от 05.05.2015 N 153а)
2. Предоставление гражданам справки о среднедушевом доходе в соответствии с настоящим Порядком осуществляют областные государственные казенные учреждения (центры социальной поддержки населения городских округов и муниципальных районов Томской области), подведомственные Департаменту социальной защиты населения Томской области (далее - учреждение).
(в ред. постановлений Администрации Томской области от 03.07.2007 N 107а, от 18.10.2022 N 451а, от 05.02.2024 N 30а)
3. Справка о среднедушевом доходе выдается на безвозмездной основе (бесплатно) учреждением по месту жительства (месту пребывания) гражданина в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты регистрации заявления гражданина в журнале учета заявлений. В случае направления межведомственного запроса справка о среднедушевом доходе выдается в срок, не превышающий восьми рабочих дней с даты регистрации заявления гражданина в журнале учета заявлений.
(в ред. постановлений Администрации Томской области от 26.12.2017 N 461а, от 18.10.2022 N 451а)
4. Гражданин, обратившийся за получением справки о среднедушевом доходе, представляет в учреждение или в многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг заявление по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации (при личном обращении в учреждение);
(в ред. постановления Администрации Томской области от 05.02.2024 N 30а)
2) копия свидетельства о рождении ребенка (детей);
3) копия правового акта органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью;
4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального персонифицированного учета, содержащих сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина и членов семьи гражданина;
5) утратил силу. - Постановление Администрации Томской области от 11.07.2023 N 326а;
6) согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Гражданин, обратившийся за получением справки о среднедушевом доходе, имеет право самостоятельно представить документы, предусмотренные подпунктами 2) - 4) настоящего пункта.
Личность гражданина устанавливается в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
В случае если за получением справки о среднедушевом доходе обращается представитель гражданина, то представитель гражданина дополнительно представляет копию документа, удостоверяющего личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В случае если копии документов, указанные в подпунктах 2) - 4) настоящего пункта, не заверены в установленном порядке, вместе с копиями гражданин представляет оригиналы указанных в подпунктах 2) - 4) настоящего пункта документов для сверки.
(в ред. постановления Администрации Томской области от 11.07.2023 N 326а)
(п. 4 в ред. постановления Администрации Томской области от 18.10.2022 N 451а)
4-1. Заявление и документы (сведения), предусмотренные пунктом 4 настоящего Порядка, могут быть направлены в учреждение в форме электронных документов.
(в ред. постановления Администрации Томской области от 11.07.2023 N 326а)
Заявление и документы (сведения), представляемые в форме электронных документов:
подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи" и статей 21.1 и 21.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";
представляются в учреждение с использованием электронных носителей и (или) информационно-коммуникационных сетей общего пользования, включая сеть Интернет:
лично или через представителя при посещении учреждения;
(в ред. постановления Администрации Томской области от 18.10.2022 N 451а)
посредством многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг;
(в ред. постановления Администрации Томской области от 18.10.2022 N 451а)
посредством федеральной государственной информационной системы Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (http://gosuslugi.ru) (далее - Единого портала);
(в ред. постановления Администрации Томской области от 26.12.2017 N 461а)
иным способом, позволяющим передать документы, предусмотренные пунктом 4 настоящего Порядка, в электронном виде.
(в ред. постановления Администрации Томской области от 26.12.2017 N 461а)
Основанием для приема (регистрации) заявления, направленного в электронной форме посредством Единого портала, является представление заявителем документов (сведений), указанных в подпунктах 1), 6) пункта 4 настоящего Порядка, в форме электронных документов.
(в ред. постановлений Администрации Томской области от 26.12.2017 N 461а, от 18.10.2022 N 451а, от 11.07.2023 N 326а)
При непредставлении гражданином документов, указанных в подпунктах 2) - 4) пункта 4 настоящего Порядка, учреждение в течение двух рабочих дней со дня подачи заявления, предусмотренного абзацем первым пункта 4 настоящего Порядка, запрашивает в уполномоченных органах имеющиеся в распоряжении уполномоченных органов документы (сведения) о государственной регистрации актов гражданского состояния, об установлении над ребенком (детьми) опеки или передаче ребенка (детей) в приемную семью, регистрации в системе индивидуального персонифицированного учета.
(абзац введен постановлением Администрации Томской области от 18.10.2022 N 451а)
Межведомственный запрос не направляется, если учреждение располагает документами (сведениями), указанными в подпунктах 2) - 4) пункта 4 настоящего Порядка.
(абзац введен постановлением Администрации Томской области от 18.10.2022 N 451а)
(п. 4-1 введен постановлением Администрации Томской области от 06.09.2012 N 345а)
5. Заявления граждан регистрируются в день подачи заявления в журнале учета заявлений. Прием документов осуществляется по описи, указанной в заявлении. Гражданину вручается расписка с указанием даты приема и количества принятых документов.
(в ред. постановлений Администрации Томской области от 26.12.2017 N 461а, от 11.07.2023 N 326а, от 05.02.2024 N 30а)
Абзацы второй - третий утратил силу. - Постановление Администрации Томской области от 18.10.2022 N 451а.
Формируется личное дело гражданина, включающее документы, указанные в пункте 4 настоящего Порядка.
Абзац исключен. - Постановление Администрации Томской области от 01.11.2012 N 438а.
(п. 5 в ред. постановления Администрации Томской области от 16.05.2006 N 61а)
6. Учет доходов и расчет среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) производят учреждения на основании сведений о составе семьи, доходах членов семьи (одиноко проживающего гражданина).
7. Расчет среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи" и постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи".
(п. 7 в ред. постановления Администрации Томской области от 05.02.2024 N 30а)
8. Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) определяется в соответствии с порядком учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи, установленным федеральным законодательством.
(п. 8 в ред. постановления Администрации Томской области от 11.07.2023 N 326а)
9. Учреждение вправе проверять достоверность сведений о составе семьи и доходах, представленных гражданином, путем направления запросов, в том числе в порядке межведомственного информационного взаимодействия, в органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации.
(в ред. постановлений Администрации Томской области от 03.07.2007 N 107а, от 26.12.2017 N 461а)
10. При наличии в органах социальной защиты населения автоматизированных баз данных получателей отдельных видов выплат учреждения вправе использовать имеющиеся базы данных для получения сведений о доходах граждан.
(в ред. постановления Администрации Томской области от 11.07.2023 N 326а)
11. Справка о среднедушевом доходе выдается по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку. Один экземпляр справки остается в личном деле гражданина.
В справке указывается состав семьи, с учетом которого определен среднедушевой доход семьи.
Гражданам, указанным в справке в качестве членов семьи, отдельная справка не выдается.
11-1. Информация о выдаче справки о среднедушевом доходе размещается в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" в порядке, установленном действующим законодательством.
(п. 11-1 введен постановлением Администрации Томской области от 26.12.2017 N 461а; в ред. постановления Администрации Томской области от 05.02.2024 N 30а)
12. Утратил силу. - Постановление Администрации Томской области от 18.10.2022 N 451а.

Приложение 1
к Порядку
предоставления гражданам
справки о среднедушевом доходе семьи
(одиноко проживающего гражданина) для
оказания бесплатной юридической помощи
малоимущим гражданам

		Список изменяющих документов
(в ред. постановления Администрации Томской области
от 05.02.2024 N 30а)		

Форма                                    В ОГКУ "Центр социальной поддержки
                                         населения ________________________
                                         _________________________________"
                                         от _______________________________
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         зарегистрированного по адресу:
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         проживающего по адресу:
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         номер телефона (при наличии)
                                         __________________________________
                                         документ, удостоверяющий личность,
                                         серия ________ номер _____________
                                         дата выдачи _____________________,
                                         кем выдан ________________________
                                         __________________________________
                                         место рождения __________________,
                                         __________________________________
                                         дата рождения ____________________

                                 Заявление

    Прошу  рассчитать  среднедушевой доход моей семьи (одиноко проживающего
гражданина) _______________________________________________________________
             (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
___________________________________________________________________________
и  предоставить  справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего
гражданина) для оказания бесплатной юридической помощи.

    1. Сообщаю сведения о составе моей семьи:

Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)	Год рождения	Степень родства	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			

    2.  Сообщаю,  что доход моей семьи (одиноко проживающего гражданина) за
три последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу
перед  месяцем  подачи  настоящего  заявления  с  __________по ___________,
составляет:

Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода	
1. Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в рамках гражданско-правового договора, в том числе по договору об осуществлении опеки или попечительства на возмездных условиях (договору о приемной семье, договору о патронатной семье), вознаграждение директоров и иные аналогичные выплаты, получаемые членами органа управления организации (совета директоров или иного подобного органа) - налогового резидента Российской Федерации, местом нахождения (управления) которой является Российская Федерация, независимо от места, где фактически исполнялись возложенные на этих лиц управленческие обязанности или откуда производилась выплата указанного вознаграждения, за исключением:
1) вознаграждений, полученных детьми, возраст которых в расчетном периоде, предусмотренном статьей 4 Федерального закона от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи", составлял менее 18 лет и которые в указанный период обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения, за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам, не менее 6 месяцев;
2) сумм возвращенного налога на доходы физических лиц в связи с получением права на налоговый вычет через работодателя в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также денежных средств, возвращенных после перерасчета налоговой базы с учетом предоставления налоговых вычетов по окончании налогового периода:
а) гражданина;
б) членов семьи гражданина			
2. Пенсии, пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплаты по обязательному социальному страхованию и выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации, актами (решениями) органов местного самоуправления, за исключением:
1) государственной социальной помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной социальной помощи в виде денежных выплат, за исключением социальных доплат к пенсии;
2) единовременных страховых выплат, производимых в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью человека, его личному имуществу и имуществу, находящемуся в общей собственности членов его семьи, а также ежемесячных сумм, связанных с дополнительными расходами на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с решением учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы;
3) единовременной материальной помощи, выплачиваемой за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и иных источников в связи со стихийным бедствием или другими чрезвычайными обстоятельствами, а также в связи с террористическим актом;
4) единовременной материальной помощи, выплачиваемой за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и иных источников на лечение ребенка;
5) средств материнского (семейного) капитала, предусмотренного Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", предназначенных для приобретения технических средств реабилитации, либо строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, либо компенсации затрат, понесенных на строительство или реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства, а также средств регионального материнского (семейного) капитала;
6) единовременных денежных поощрений, выплачиваемых при присвоении звания "Мать-героиня", при награждении орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава", установленных пунктами 3 и 4 Указа Президента Российской Федерации от 15.08.2022 N 558 "О некоторых вопросах совершенствования государственной наградной системы Российской Федерации" и пунктом 4 Указа Президента Российской Федерации от 13.05.2008 N 775 "Об учреждении ордена "Родительская слава";
7) ежемесячных денежных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (в том числе выплат, установленных подпунктом "б" п. 1 Указа Президента Российской Федерации от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы");
8) компенсаций за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, которые должны быть предоставлены инвалиду в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида, а также ежегодных денежных компенсаций расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, предоставляемых в соответствии с Федеральным законом от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";
9) социального пособия на погребение, установленного Федеральным законом от 12 января 1996 года N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле";
10) компенсаций за изготовление и установку надгробных памятников;
11) денежных средств на приобретение недвижимого имущества, автотранспортного или мототранспортного средства, самоходной машины, стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена в рамках целевой государственной социальной поддержки			
3. Стипендии и иные денежные выплаты, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям			
4. Сумма полученных алиментов			
5. Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании			
6. Денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации (при наличии), за исключением единовременных выплат военнослужащим, гражданам, пребывающим в добровольческих формированиях, или членам их семьей, производимых в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью в связи с участием в боевых действиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации			
7. Компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, за исключением компенсаций, полученных детьми, возраст которых в расчетном периоде, предусмотренном статьей 4 Федерального закона от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи", составлял менее 18 лет и которые в указанный период обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) не менее 6 месяцев, приходящихся на период 12 месяцев перед месяцем, предшествующим месяцу подачи заявления об оказании государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта			
8. Дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами и операциям с производными финансовыми инструментами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации			
9. Доходы в виде процентов по вкладам (остаткам на счетах) в банках, за исключением доходов в виде процентов по номинальным счетам в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством)			
10. Доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от занятия частной практикой (за исключением грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства, документы (сведения) о которых заявитель или члены его семьи вправе представить)			
11. Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества			
12. Доходы по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам			
13. Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"			
14. Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку			
15. Единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, других органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью			
16. Доход, полученный заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации			
17. Доходы, полученные в результате выигрышей, выплачиваемых организаторами лотерей, тотализаторов и других основанных на риске игр			

К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Предупрежден(а)   об   ответственности   за   предоставление  недостоверных
сведений.
_____________     ____________________     ________________________
    (Дата)        (Подпись гражданина)      (Расшифровка подписи)

       ----------------------- Линия отреза -----------------------

       Расписка-уведомление о приеме документов на ________ листах.

Регистрационный номер заявления: ________________________________
Дата приема заявления: ___________ 20__ г.

Специалист ___________ ______________________________
            (Подпись)      (Расшифровка подписи)

Приложение 2
к Порядку
предоставления гражданам
справки о среднедушевом доходе
семьи (одиноко проживающего
гражданина) для оказания
бесплатной юридической помощи
малоимущим гражданам

		Список изменяющих документов
(в ред. постановления Администрации Томской области
от 26.12.2017 N 461а)		

    ______________________________________________________________
              (наименование учреждения, выдавшего справку)

                             СПРАВКА

            N _________ от "____" ___________ 200__ г.
       о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего
              гражданина) для оказания бесплатной
             юридической помощи малоимущим гражданам

    Дана _________________________________________________________
_________________________________________________________________,
            (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
проживающему (ей) по адресу: ____________________________________,
в  том,  что  среднедушевой  доход  семьи   (одиноко  проживающего
гражданина) составляет
__________________________________________________________________
______________________________________________ рублей ____ копеек.
        (указывается цифрами и прописью)

    Состав семьи:
    __________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
    __________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
    __________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
    __________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
    __________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

    Руководитель учреждения _______________ ________________
                               (подпись)      (расшифровка)
    М.П.
    Исполнитель             _______________ ________________
                               (подпись)       (расшифровка)